北大經院兩會筆談 | 蔣雲贇:關注醫療保險基金的潛在缺口和區域不平衡

習近平總書記在2021年2月26日主持第二十八次集體學習時強調,完善覆蓋全民的社會保障體系,要增強風險意識,研判未來我國人口老齡化、人均預期壽命提升、受教育年限增加、勞動力結構變化等發展趨勢,提高工作預見性和主動性。迄今為止,政府和學術界對養老保險的缺口研究和討論非常多,但對醫療保險基金長期的收支狀況關注較少。

中國目前有兩大基本醫療保障體系,即城鎮職工醫療保險體系和城鄉居民醫療保險體系。2019年城鎮職工醫療保險體系覆蓋3.29億人口,支出佔總醫保基金支出的60.7%;城鄉居民醫療保險體系覆蓋10.25億人口,支出佔總醫保基金支出的39.3%。我國城鄉居民醫保基金收入中75%以上來自財政補貼,城鎮職工醫保基金來自財政補貼收入雖然不足1%,但越來越多城市的城職保面臨資金平衡壓力。根據《2016社會保險運行報告》,城職保當期收不抵支的統籌區個數達100個,約佔所有統籌區的30%,累計收不抵支的統籌區個數達28個。2017年城職保統籌基金收入中來自財政補貼的收入為78.15億元。城職保目前採用“以收定支”即總量控制方案,基本維持基金收支形式上的平衡,但是居民真實醫療保險需求部分被壓抑。因此我們需要關注未來醫療保險體系可能出現的缺口。

由於人口老齡化、人均壽命延長、醫療費用增加等影響,醫療保險基金支出不斷增加,並威脅到了財政的可持續性。根據美國國會預算辦公室的預測,美國醫療引發的財政問題從規模上已經超過養老保險引發的財政壓力。而中國亦將面臨由於人口老齡化所帶來的醫療保健領域財政支出快速上漲的壓力,儘管我們通過國家醫保談判等方式能夠控制部分藥品和耗材價格的上漲,但仍無法抑制長期醫療支出的增長。

人口老齡化是影響醫療支出的重要因素。中國自2000年進入老齡化社會以來,老齡化的速度不斷加快。65歲以上的老年人比重從2000年的7.0%到增加到2010年的8.9%,提升1.9個百分點,而2018年更是迅速攀升至11.9%,不到10年增加了3個百分點。期望壽命延長引起的中老年慢性病的高發和科技進步導致的更先進診療手段的採用可能將使得未來中國的醫療費用的增長速度持續高於OECD國家。中國2019年衞生總費用佔GDP的比重為6.6%,與全球6.3%的佔比基本持平,但遠低於發達國家的12.4%。20世紀90年代以來,中國衞生費用的增長速度遠快於GDP的增長速度,如1995-2016年20餘年內,中國人均衞生支出增長率約為10.25%,遠高於高收入國家的2.92%、中等收入國家的5.55%以及低收入國家的1.46%,而2007-2019年,中國城職保人均基金支出的增長率為13.3%。

筆者對中國城鎮職工醫療保險基金未來的收支進行了預測,其中繳費充足率、就診率、住院率、次均就診費用和次均住院費用是關鍵影響因素。即使在很保守的情形下,假設就診率和住院率保持2019年的水平不變,而次均就診費用和次均住院費用的收入彈性採用一些學者研究的中位數,就診和住院的報銷比例維持在2019年的水平保持不變,那麼到2050年,我國城鎮職工醫療保險統籌賬户一年的缺口達到10242.43億元,佔到統籌賬户收入的41.44%。

我國醫療保險基金也存在較明顯的區域不平衡現象。截至2019年底,我國僅四個直轄市和西藏實現了真正的城鎮職工醫療保險的省級統籌,海南和寧夏建立了省級的調劑金。2020年3月公佈的《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出全面做實市級統籌,鼓勵有條件的省推進省級統籌。目前全國大部分地區城鎮職工醫療保險還是市級統籌,共有300多個統籌區。以四川省為例,2020年成都市的單位繳費率為6.7%,綿陽市為6%,涼山州為6.5%;再以廣東省為例,2020年廣州市的單位繳費率為5.5%,深圳為5.2%,韶關為5.5%。各個地方的繳費充足率也有差別,各省份間實際繳費率差距較大,例如廣東、北京、浙江等擁有較多當期結餘的發達省份,其實際繳費率幾乎都處於較低水平,而青海、雲南等結餘較少的欠發達省份,其實際繳費率卻處於較高水平。經濟基礎好的地區,可以徵收較高繳費率,政府補貼也更高,可以提供更高的報銷比例。

因此,我們需要關注醫療基金可能出現的缺口,並提前準備應對策略。我們的國藥採購政策,也可以有效地控制住藥價,短期內對控制醫療支出有幫助。從長期來看,由於老年人醫療費用相對較高,因此提高人口出生率是緩解醫療基金收支不平衡狀況的途徑之一。另外,根據筆者利用國家衞生服務調查數據和其他微觀數據的估計,中國人羣的患病率隨着收入水平的上升會逐漸下降,但是當收入水平增加到一定階段後,患病率反而會隨着收入水平的提高而增加。這説明目前我國對低收入人羣來説,收入水平提高會帶來生活質量的改善,從而改善健康狀況和降低患病率;但是當收入增加到一定程度後,反映出來一定的過勞傾向,收入水平越高的人反而患病率越高。因此,提高低收入者收入水平,縮減區域間醫療差距可能是改善我國全員健康狀況和控制醫療費用增長的有效途徑。

作者簡介:

蔣雲贇

北京大學經濟學院副教授,財政部政府債務諮詢專家,中國成本研究會理事,中國税務學會中青年税收研究會理事,北京財政學會特聘專家,特許金融分析師(CFA)。主要研究領域為社會保險,政府項目的績效評價以及財政風險。

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